Что покрывает полис ОМС и как вернуть деньги за платное лечение

Полис обязательного медицинского страхования дает доступ к большинству медицинских услуг без доплат. Экстренную помощь оказывают бесплатно: выезд бригады, реанимационные мероприятия. В первичном звене доступны прием у терапевта, педиатра или семейного врача, консультации узких специалистов по направлению, профилактические осмотры, диспансеризация, вакцинация по нацкалендарю, наблюдение при хронических заболеваниях, а также анализы и инструментальные исследования, если они назначены врачом. В рамках специализированной помощи выполняют диагностику, в том числе рентген, МРТ, УЗИ, эндоскопию при показаниях, и лечение в стационаре: операции, анестезию, лекарственную терапию, реабилитацию в пределах госпрограммы. Полис покрывает ведение беременности и роды, лечение бесплодия методом ЭКО, стоматологическую помощь за исключением протезирования. Часть видов высокотехнологичной помощи предоставляется по направлению, если метод включен в перечень.

Руководитель управления клиентского сервиса Ингосстрах-М Екатерина Березуева напомнила, что услуги из перечня финансируются из средств ОМС и должны предоставляться бесплатно при наличии медицинских показаний и направления. Отдельные виды помощи оплачиваются не из средств ОМС, а из бюджетов: санитарно-авиационная эвакуация, помощь при туберкулезе, инфекциях, передаваемых половым путем, ВИЧ и СПИДе, психиатрическая помощь в стационаре, паллиативная помощь, а также часть ВМП. За счет бюджета оплачиваются зубное протезирование и амбулаторное льготное лекарственное обеспечение для отдельных категорий граждан. Об этом сообщил заместитель гендиректора ООО Капитал медицинское страхование Антон Устюгов.

Если врач направил на исследование, включенное в ОМС, но предложил пройти его платно, для компенсации потребуется подтвердить, что бесплатно услугу получить было невозможно. Юристы Правокард советуют сначала запросить у госучреждения письменный отказ. Затем собрать документы: отказ или официальный ответ на заявление, направление врача и выписки, договор с частной клиникой и кассовый чек, копию полиса ОМС. С пакетом документов обращаются в страховую компанию, а затем при необходимости в суд с иском к медорганизации или территориальному фонду ОМС о взыскании расходов. Эксперты отмечают, что письменно отказывать учреждения обычно не готовы, поэтому успешные примеры компенсации редки. Частично расходы можно вернуть через налоговый вычет: в 2025 году максимальная сумма — 19 500 рублей, вычет распространяется на лечение, медикаменты и полис ДМС.

Обратите внимание: Россиянам назвали те самые 3 слова: Ни за что не используйте этот список при разговоре с мошенниками