Ретроградная интраренальная лазерная литотрипсия: как удаляют камни из почки «без разрезов»

Медицина шагнула так далеко, что сегодня даже такие серьёзные проблемы, как камни в почках, можно решать без больших швов и долгих восстановлений. Ретроградная интраренальная лазерная литотрипсия (РИРХ, или RIRS) — это современный метод, при котором камень в почке дробят лазером, всего лишь пройдя «снизу вверх» по мочевым путям, без прокола в пояснице. Для пациента это означает: меньше травмы, меньше боли и быстрее возврат к обычной жизни. Разберёмся с клиникой mega-clinic.ru во Владикавказе как это работает, кому это подходит и чего ожидать после операции, объясняя всё простым языком.

Что такое ретроградная интраренальная хирургия

РИРХ — это эндоскопическая операция, при которой врач с помощью гибкого уретероскопа проходит в мочевой пузырь, затем поднимается вверх по мочеточнику прямо в почку. Слово «ретроградная» означает, что движение идёт против естественного тока мочи, а «интраренальная» — что все манипуляции выполняются внутри почки.

Как увидеть камень в почках

Весь процесс ведётся под прямым визуальным контролем: гибкий уретероскоп оснащён камерой и рабочим каналом, через который проводится тонкое лазерное волокно. Врач видит камень на экране, подводит волокно вплотную и разрушает его на мелкие фрагменты. Часть фрагментов извлекается инструментами, а остальные вымываются ирригацией или выходят естественным путём, если размеры мелкие.

Главный плюс РИРХ в том, что доступ осуществляется через естественные пути, без проколов кожных покровов и мышечной ткани. Это делает метод особенно привлекательным для пациентов, которые не готовы к большим разрезам или имеют повышенный риск послеоперационных осложнений.

Когда РИРХ становится лучшим выбором

Ретроградная интраренальная хирургия не «подходит всем», но существует целый ряд ситуаций, где она действительно выигрывает у других методов.

Камни почек до 2 см

При конкрементах размером до 2 см РИРХ часто рассматривают как один из основных вариантов лечения, особенно если камень не подходит для самостоятельного отхождения, а дистанционная ударно волновая литотрипсия (ДУВЛ) маловероятна или неэффективна. В клинических рекомендациях по мочекаменной болезни подчёркивается, что у ряда пациентов с камнями до 20 мм РИРХ обеспечивает более высокую эффективность за один этап, чем ДУВЛ, и снижает необходимость повторных процедур.

Нижнечашечные камни — слабое место ДУВЛ

Камни в нижней группе чашечек — это классический «слабый» объект для ударно волновой литотрипсии. Из за анатомии и направления оттока фрагменты часто остаются в нижних отделах, а камень возвращается к жизни. РИРХ позволяет непосредственно подойти к нижнечашечному конкременту, разрушить его и контролировать выход фрагментов, что повышает вероятность полного очищения почки.

Ожирение и анатомические особенности

При выраженных изменениях веса и сложной анатомии ДУВЛ может быть менее эффективной или даже невозможной, а перкутанный доступ (через прокол) становится сложнее. РИРХ часто остаётся безопасным и прогнозируемым способом, позволяющим очистить почку без дополнительного вмешательства в ткани.

Единственно функционирующая почка и хроническая недостаточность

При единственно функционирующей почке или выраженном снижении функции особое значение имеет минимально травматичный подход с высокой вероятностью успеха за один этап. У части таких пациентов РИРХ с гольмиевым лазером позволяет добиться полного удаления камня, не прибегая к более инвазивным методам.

Неэффективность дистанционной литотрипсии

При неудачной ДУВЛ, когда фрагменты не отходят в течение нескольких недель, РИРХ часто рассматривают как следующий логичный шаг. Прямой визуальный контроль позволяет выявить все остаточные фрагменты и устранить их, снижая риск длительного воспаления и повторных инфекций.

Почему РИРХ считается безопасным и эффективным

Выделяют несколько ключевых преимуществ, которые делают метод особенно востребованным.

Отсутствие внешних разрезов и проколов

Вся процедура проходит через естественные мочевые пути, поэтому не требуется доступа через кожу и мышцы. Это снижает риск раневых осложнений, уменьшает объём кровопотери и улучшает косметический результат.

Возможность работы во всех отделах почки

Гибкие уретероскопы позволяют осмотреть почти все чашечки, включая тупые углы и труднодоступные участки, что особенно важно при множественных камнях. При РИРХ значительно повышается шанс выявить и удалить все конкременты, не прибегая к повторным вмешательствам.

Универсальность лазерной литотрипсии

Для эндоскопической литотрипсии в почке чаще всего используют гольмиевый лазер (Ho:YAG), который считается «золотым стандартом» в урологии. Этот лазер способен эффективно разрушать камни любой плотности и химического состава, а также работать в режиме «пылевизации» (dusting), превращая конкремент в мелкую пыль. Современные системы с мощностью до 30–35 Вт обеспечивают точечное воздействие с низкой глубиной проникновения, что снижает риск повреждения окружающих тканей при соблюдении техники.

Быстрое восстановление и удобный режим стационарного наблюдения

Многие центры выполняют РИРХ в формате краткосрочного стационара, иногда с возможностью выписки в день операции или на следующие сутки, при благоприятном течении. После удаления временного стента пациенты обычно возвращаются к обычной деятельности через 2–4 недели, в зависимости от объёма вмешательства и объёма нагрузки.

Как проходит операция: пошагово

Процедура РИРХ состоит из нескольких последовательных этапов, каждый из которых направлен на безопасное и управляемое воздействие на камень.

Операцию обычно проводят под общей анестезией; по показаниям допустима спинальная или эпидуральная анестезия. Выбор определяется анестезиологом с учётом длительности планируемого вмешательства, сопутствующих заболеваний и общего состояния пациента.

Этап начинается с введения цистоскопа через мочеиспускательный канал в мочевой пузырь, осмотра стенок и выявления устья поражённого мочеточника. В уретероподобие вводят гибкий металлический проводник, который служит опорой для введения уретероскопа и кожуха.

При необходимости выполняют постепенное расширение просвета мочеточника бужами или дилататором, чтобы обеспечить свободное прохождение уретероскопа и снизить риск травмы стенки. Далее устанавливают мочеточниковый интродьюсер (кожух), который облегчает многократное введение и извлечение эндоскопа и способствует эффективной ирригации.

Гибкий уретероскоп вводят по проводнику и через интродьюсер, продвигаясь под визуальным контролем по мочеточнику в почку. Врач последовательно осматривает лоханку и все группы чашечек, выявляет камень, оценивает его размер, плотность и локализацию, а также формирует стратегию дробления (фрагментация или пылевизация).

Через рабочий канал вводят лазерное волокно и подводят его к камню, оставляя несколько миллиметров расстояния. Включают лазер, и конкремент разрушается на мелкие фрагменты или пыль в зависимости от выбранных настроек. Лазер при грамотном применении обеспечивает управляемое воздействие с минимальным повреждением окружающих тканей.

Крупные фрагменты размером свыше 3–4 мм обычно удаляют с помощью эндоскопических корзинок/экстракторов, а мелкие частицы вымывают ирригационным раствором либо оставляют для самостоятельного отхождения. Затем в большинстве случаев устанавливают мочеточниковый стент, чтобы обеспечить отток мочи, снизить риск обструкции фрагментами и уменьшить отёк мочеточника.

После операции: что ожидать и как вести себя

После РИРХ пациент обычно проходит наблюдение в короткосрочном стационаре, но восстановление может быть быстрее, чем после перкутанных операций.

В первые сутки возможны легкая гематурия, учащённые позывы к мочеиспусканию и дискомфорт внизу живота или в пояснице, особенно на фоне стента. Симптомы обычно контролируются обезболивающими и спазмолитиками.

При неосложнённом течении пациентов часто выписывают на 1–2 е сутки, а временный стент удаляют через 7–15 дней после процедуры. После удаления стента пациенты обычно возвращаются к работе и обычной деятельности в течение 2–4 недель, а занятия спортом рекомендуют начинать постепенно.

После успешного удаления камня важно провести метаболическое обследование, включая анализ химического состава камня, суточный анализ мочи и рекомендации по диете и питьевому режиму. Профилактика рецидивов — ключевой элемент долгосрочного контроля.

Стоит ли делать РИРХ

Ретроградная интраренальная лазерная литотрипсия — это современный метод, сочетающий высокую эффективность и минимальную инвазивность. Он особенно полезен при камнях почек до 2 см, нижнечашечных конкрементах и у пациентов с ожирением или анатомическими особенностями, когда другие методики менее эффективны. При этом метод позволяет свести к минимуму риск осложнений и сократить время восстановления, что делает его привлекательным выбором для современных пациентов.